პოსტ-ვაქცინაციურ პირველ ორ კვირაში ყურადღებით დააკვირდით საკუთარ შეგრძნებებს – ყველა ეს სიმპტომი ადვილად ამოსაცნობია – ზურაბ გურული და ნანა გეგეჭკორი

ამერიკაში მცხოვრები ექიმები, ზურაბ გურული და ნანა გეგეჭკორი:

“კორონა-პანდემიის განმავლობაში არაერთხელ დაფიქსირდა სიტუაცია, როდესაც კლინიცისტებმა რამდენიმე კვირით (და ზოგჯერ რამდენიმე თვითაც) წინ გაუსწრეს ეპიდემიოლოგებს და ზუსტად იწინასწარმეტყველეს მოვლენათა შემდგომი განვითარება. სამწუხაროდ, კლინიცისტების ლოგიკა საკმაო დაგვიანებით აისახებოდა ეპიდემიოლოგიური ღონისძიებების განახლებულ პროტოკოლებში, შესაბამისი უარყოფითი შედეგებით.
მსოფლიოს წამყვანი ქვეყნების უნივერსალური შეთანხმებითა ვაქცინაცია არის მიჩნეული პანდემიის დამარცხებისა და დარღვეული სოციალური, ეკონომიკური და პოლიტიკური ბალანსის აღსადგენ უმთავრეს იარაღად.
ვაქცინაციის პროცესი მრავალი ობიექტური თუ სუბიექტური მიზეზის გამო საქართველოში მნიშვნელოვანი პრობლემებით დაიწყო. ამ პროცესის დაყოვნებას, არასრულყოფილად წარმართვას და ჩაშლას უზარმაზარი უარყოფითი შედეგის მოტანა შეუძლია ჩვენი ქვეყნისათვის, რაც არაერთი ადამიანის სიცოცხლეს, ჯანმრთელობასა და სოციალურ კეთილდღეობას შეიწირავს.
ასტრაზენეკას ვაქცინის შესაძლო თრომბოზულ გართულებებთან დაკავშირებით ატეხილმა აჟიოტაჟმა და სხვადასხვა ქვეყნების მაღალი რანგის პასუხისმგებელ პირთა მიერ დაუფიქრებლად გაკეთებულმა განცხადებებმა ფრიად არაჯანსაღი ატმოსფერო შექმნა ვაქცინაციის პროცესის ირგვლივ, რამაც კიდევ უფრო შეანელა ისედაც დუნედ მიმდინარე აცრები.

2021 წლის 21 მარტს, ჩვენ, ნანა გეგეჭკორმა და ზურაბ გურულმა, გამოვაქვეყნეთ საკუთარ კლინიკურ ლოგიკაზე დაფუძნებული რჩევა-რეკომენდაცია. მიუხედავად იმისა, რომ ევროპის წამლების სააგენტომ (EMA) იმ მომენტისათვის ვერ აღმოაჩინა თრომბოზულ გართულებებსა და ვაქცინაციას შორის უშუალო, პირდაპირი კავშირი, ჩვენ ჩავთვალეთ, რომ არსებული მონაცემების გათვალისწინებითა და გაანალიზების შემდეგ, პრევაქცინაციური სკრინინგისათვის უნდა დაგვემატებინა რამდენიმე მნიშვნელოვანი შეკითხვა, რაც შესაძლებლობას მოგვცემდა წინასწარ გამოგვეყო მაღალი პროთრომბოზული რისკების მქონე ადამიანები და მათი ვაქცინაცია ამ რისკების გათვალისწინებით დაგეგმილიყო.

ცხადია, პროთრომბოზული რისკ-ფაქტორების არსებობა არ ნიშნავს, რომ ადამიანთა ამ ჯგუფის აცრა არ შეიძლება. უფრო პირიქით, ვინაიდან თავად კორონა-ვირუსი ატარებს თრომბოზების ძალიან მაღალ რისკს და მისი პრევენცია განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია პაციენტთა აღნიშნულ სპექტრში. ასეთ შემთხვევებში რისკების წინასწარ ცოდნა და გათვლა მათ ადექვატურ მართვაში დაგვეხმარება. საბედნიეროდ, მსგავსი რისკ-ფაქტორები პოპულაციის მხოლოდ ძალიან მცირე ნაწილს აღენიშნება და მათზე ინდივიდუალურად მორგებული გადაწყვეტილებები დაგვიცავს თუნდაც უკიდურესად იშვიათი უბედური შემთხვევებისგან.
2021 წლის 8 აპრილს ევროპის წამლების სააგენტომ შეცვალა თავისი პირვანდელი გადაწყვეტილება და ახალი რეკომენდაცია გასცა ასტრაზენეკას ვაქცინით ასაცრელი ასაკობრივი ჯგუფების შესახებ; ამასთან, წარმოადგინა შესაძლო თრომბოზული გართულებების მექანიზმები და მათი მაპროვოცირებელი ფაქტორები, რომლებიც ჩვენ ვიწინასწარმეტყველეთ 21 მარტის რეკომენდაციით.
ვინაიდან წარმოუდგენელი რაოდენობის შეკითხვები მოდის ჩვენს პირად ფოსტაში, როგორც კოლეგებისაგან, ასევე არასამედიცინო განათლების მქონე ადამიანებისაგან, შევეცადეთ შეძლებისდაგვარად გამარტივებულად შეგვეჯამებინა ყველა ის მნიშვნელოვანი ასპექტი, რომლებიც ამ შეკითხვებში იყო წარმოდგენილი.
კიდევ ერთხელ, ხაზგასმით აღვნიშნავთ, რომ ასტრაზენეკათი ვაქცინაციის შემდეგ განვითარებული თრომბოზული გართულებები არის უკიდურესად იშვიათი და ჯერჯერობით მათი მიზეზშედეგობრივი კავშირი კონკრეტულად ვაქცინის რომელიმე კომპონენტთან ბოლომდე დადგენილი არ არის.
ევროპის წამლების სააგენტოს მიერ გამოქვეყნებულ დეტალურ მოხსენებაში ვკითხულობთ: – 2021 წლის 11 მარტის მონაცემებით 5.5 მილიონზე მეტი ადამიანი იყო აცრილი ასტრაზენეკას ვაქცინით. აცრილთაგან 269 ადამიანს დაუდგინდა სხვადასხვა ტიპის თრომბოზული გართულებები; აქედან 45 შემთხვევა სამწუხაროდ ფატალურად დასრულდა. თრომბოზული შემთხვევებიდან 30 ევროპის ქვეყნებში დაფიქსირდა. აქედან 19 (30-დან) იყო ქალი და 11 (30-დან) მამაკაცი. თრომბოზული გართულებები გამოვლინდა ასტრაზენეკას ვაქცინის პირველი დოზის გაკეთებიდან 16 დღის ფარგლებში (ხაზგასმით ვიმეორებთ, ყველა შემთხვევა აღწერილია მხოლოდ პირველი დოზის შემდეგ). ამ 30 შემთხვევიდან 7 შემთხვევა ფატალური აღმოჩნდა. გარდაცვლილთა ასაკი მერყეობდა 24-დან 60 წლამდე.

კოაგულოპათიური გართულებები შემდეგი სახის იყო:
ა) კიდურების ღრმა ვენების თრომბოზი
ბ) ღვიძლის ვენის თრომბოზი
გ) მეზენტერული ვენების თრომბოზი
დ) კარის ვენის თრომბოზი
ე) კაროტიდული არტერიების თრომბოზი
ვ) პერიფერიული არტერიების თრომბოზი
ზ) ცერებრალური ვენური თრომბოზი
თ) ფილტვის არტერიის თრომბოემემბოლია
ი) თრომბოციტოპენია თრომბოზებთან ერთად
კ) დისემინირებული ინტრავასკულარული კოაგულოპათია

მოკვლევა დღემდე არ დასრულებულა და არ არის დადგენილი ამ შემთხვევების მიზეზ-შედეგობრივი კავშირი ვაქცინაციასთან. თუმცა, მაღალი რისკის გათვალისწინებით, ეს გართულებები ასტრაზენეკას ვაქცინის გვერდითი ეფექტების სიაში შევიდა. ასევე მნიშვნელოვანია იმის გათვალისწინება, რომ ევროპის რამდენიმე წამყვანმა ქვეყანამ სწორედ ევროპის წამლების სააგენტოს რეკომენდაციებზე დაყრდნობით დააწესა ასაკობრივი ზღვარი ასტრაზენეკათი ვაქცინაციისათვის. როგორც ცნობილია, საქართველოც შეუერთდა იმ ქვეყნების რიცხვს.
რადგან თრომბოზულ გართულებებსა და ვაქცინაციას შორის მიზეზ-შედეგობრივი კავშირი ბოლომდე დადასტურებული არ არის, ამ შემთხვევების მექანიზმებზე საუბარი რთულია. თუმცა, რამდენიმე სავარაუდო ტენდენცია მაინც გამოიკვეთა. თითოეულ მათგანს ცალ-ცალკე განვიხილავთ, თანმხლები კლინიკური სურათის ჩათვლით, რადგან მნიშვნელოვანია იმ ნიუანსების ცოდნა, რომლებიც ექიმსაც და პაციენტსაც დაეხმარება პრობლემის ამოცნობასა და სწორად მართვაში. ამ დაავადებების პათოფიზიოლოგიის ცოდნა კრიტიკულად აუცილებელია ექიმისთვის, რათა მკურნალობაში ფატალური შეცდომა არ იქნას დაშვებული. ვინაიდან ამ მექანიზმებით განვითარებული დაავადებები უკიდურეს იშვიათობას წარმოადგენს, კლინიკური გამოცდილების არქონის გამო შეცდომების ალბათობაც საკმაოდ მაღალია.

1. ცერებრალური ვენური თრომბოზი:
   უიშვიათესი დაავადებების რიცხვს მიეკუთვნება და სხვადასხვა მონაცემებით, წელიწადში დაახლოებით მილიონი ადამიანიდან 2-5 შემთხვევას შეეიძლება წააწყდეთ კლინიკურ პრაქტიკაში. დაავადება უპირატესად რეპროდუქტიული ასაკის (უმეტესად 35 წლამდე) ქალებში ვითარდება. ქალებსა და მამაკაცებს შორის თანაფარდობა დაახლოებით 3:1 წარმოადგენს. ამ დაავადებას თავისი რისკ-ფაქტორები აქვს და ორი მათგანი სქეს-სპეციფიურია: ჩასახვის საწინააღმდეგო აბები და ორსულობა.
   დანარჩენი რისკ-ფაქტორებია:
   • თავის ტვინის ონკოლოგიური დაავადებები
   • ქალასშიდა ინფექციები
   • ნეირო პროცედურები რომლებიც თავზურგტვინის სითხესთან ან ქალას ღრუსთან შეხებას განაპირობებს
   • ნეფროზული სინდრომი და ვასკულიტები
   • შეძენილი და გენეტიკური თრომბოფილიები (ანტითრომბინის უკმარისობა, C და S პროტეინების უკმარისობა, ლეიდენის მეხუთე ფაქტორის მუტაცია, პროთრომბინის გენის მუტაცია, ჰიპერჰომოცისტეინემია).

ცერებრალური ვენების თრომბოზის განვითარების ორი შესაძლო მექანიზმია ცნობილი. საბოლოოდ ცერებრალური ვენების და დურალური სინუსის თრომბოზი ე.წ. „თავის ტვინის სადრენაჟო სისტემის“ მოშლას იწვევს და ვენური და კაპილარული წნევის მომატებას განაპირობებს. თავის ტვინს აქვს მკვეთრად განსაზღვრული ბარიერი სისხლის მიმოქცევის სისტემასთან, რაც მას იცავს სისხლში არსებული ბევრი ნივთიერების ზეგავლენისგან; ამასთან, ეს ბარიერი ხელს უშლის თავის ტვინში სხვადასხვა ტოქსინისა თუ ინფექციის ადვილად მოხვედრას. ვენური თრომბოზების ზეგავლენით მოშლილი მიკროცირკულაცია საბოლოოდ შლის ამ ბარიერს; ვითარდება ვაზოგენური (ანუ სისხლძარღვოვანი მექანიზმების მოშლით განვითარებული) შეშუპება და ზიანდება ტვინის ქსოვილი.

ცერებრული ვენური თრომბოზის კლინიკური გამოვლინებებია:
• იზოლირებული ინტრაკრანიალური ჰიპერტენზიის სინდრომი; რაც ძლიერი თავის ტკივილით და ღებინებით შეიძლება გამოიხატოს. ამავე სინდრომის გამოვლინებაა მხედველობის უეცარი დაქვეითება.
• გამოხატული ნევროლოგიური დეფიციტები. ინსულტისთვის დამახასიათებელი სიმპტომები. ასევე კრუნჩხვითი აქტივობები.
• მენტალური სტატუსის უეცარი ცვლილება (აგზნებადობა, ლეთარგიულობა, კომა).
დიაგნოსტიკა და მკურნალობა უნდა დაიწყოს გადაუდებლად, ეჭვის მიტანისთანავე და აუცილებლად უნდა ჩატარდეს ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში.
მკურნალობის ძირითადი პრინციპი ანტიკოაგულაციას ეყრდნობა, თუმცა სისხლმდენი გართულებების რისკის გამო საჭიროა უწყვეტი ზედამხედველობა მის სწრაფად ამოსაცნობად. შესაბამისად სახლის პირობებში ანტიკოაგულაცის (ეგრეთ წოდებული „სისხლის გამათხელებლის“) გამოყენება კატეგორიულად დაუშვებელია. ასევე ხასგასმით ავღნიშნავთ რომ ცერებრული ვენური თრომბოზის არც პროფილაქტიკისთვის და არც სამკურნალოდ ასპირინის ტიპის პრეპარატები არ გამოიყენება.

2. Heparin Induced Thrombocytopenia (HIT) – ჰეპარინით გამოწვეული თრომბოციტოპენია .
   უკიდურესად იშვიათი გართულებაა და შეიძლება განუვითარდეს ჰეპარინით ნამკურნალევი პაციენტების 1-3% -ს. ჰეპარინით მკურნალობის დაწყებიდან დაახლოებით 4-10 დღის ფარგლებში ვითარდება.
   დაავადების განვითარებას საფუძვლად უდევს იმუნური რეაქცია ჰეპარინისა და თრომბოციტების კომპლექის ერთ-ერთ ფაქტორზე (PF4). თრომბოციტების საწინააღმდეგოდ განვითარებული ანტისხეულები იწვევენ თრომბოციტების გააქტიურებას, რაც ვენური და არტერიული თრომბოზებით სრულდება. თრომბოზების პარალელურად ვითარდება მძიმე თრომბოციტოპენია (თრომბოციტების რაოდენობის დაქვეითება). ეს რეაქცია თითქოს პარადოქსულია, თრომბოზის განვითარება თრომბოციტების დაბალი მაჩვენებლის ფონზე. სინამდვილეში კი მარტივად აიხსნება. ანტისხეულებით შებოჭილი თრომბოციტები სისხლის მიმოქცევაში ჩვეულებრივი ფორმით ვეღარ რჩებიან და მოიხმარებიან თრომბის ფორმირებისთვის.
   დაავადებას მკვეთრად დამახასიათებელი კლინიკური მიმდინარეობა აქვს. ერთიდაიგივე პაციენტს შეიძლება აღენიშნებოდეს როგორც თრომბოზი ასევე სისხლდენა.
   ჰეპარინით გამოწვეული თრომბოციტოპენიის კლინიკური ნიშნები:
   • კანის ნეკროზი
   • კიდურების განგრენა
   • სხვადასხვა ორგანოების იშემიით გამოწვეული ცვლილებები: ინფარქტი, ინსულტი, კიდურების იშემია.
   • იშვიათად ამ მდგომარეობას ახლავს ანაფილაქსიური შოკი და ასეთი პაციენტისთვის სიცოცხლის შენარჩუნება ურთულესი ამოცანაა.

მკურნალობის მთავარი პრინციპია ანტიკოაგულაცია არაჰეპარინული ტიპის ანტიკოაგულანტით (მედიკამენტებს შეგნებულად არ ვასახელებთ, რადგან მათი გამოყენება შესაძლებელია მხოლოდ სტაციონარულ პირობებში).
ჰეპარინით გამოწვეულ თრომბოციტოპენიაზე ეჭვის მიტანისთანავე პაციენტი უნდა მოთავსდეს ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში და მკურნალობა წარიმართოს უწყვეტი დაკვირვების პირობებში.
ისევ ხასგასმით ავღნიშნავთ რომ ჰეპარინით გამოწვეული თრომბოციტოპენიის არც პროფილაქტიკისთვის და არც სამკურნალოდ ასპირინის ტიპის პრეპარატები არ გამოიყენება.

3. Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) – თრომბოზული თრომბოციტოპენიური პურპურა, ისევე როგორც ქვემოთ აღწერილი პათოლოგიები, უკიდურესად იშვიათი დაავადებების რიცხვს მიეკუთვნება. ამ დაავადების მექანიზმი მთლიანად არის აგებული ფერმენტ ADAMTS13-ის აქტივობაზე. დაავადების ორი ვარიანტი არსებობს. ერთ შემთხვევაში ამ ფერმენტის თანდაყოლილ დეფიციტთან გვაქვს საქმე, მეორე შემთხვევაში კი აუტოიმუნური მექანიზმით ადამიანის ორგანიზმი თვითონვე გამოიმუშავებს ანტისხეულებს ADAMTS13 -ის საწინააღმდეგოდ და ისინი პროტეაზის ინაქტივაციას იწვევენ. ამ პროტეაზის ფუნქციაა ენდოთელიუმიდან ამოშვერილი ფონ-ვილებრანდის ფაქტორის გიგანტური მოლეკულის დაჭრა წვრილ ფრაგმენტებად, რათა მათ ცირკულაციაში მყოფ თრომბოციტებს ბარიერები არ შეუქმნან. ADAMTS13 -ის დეფიციტის ან ანტისხეულებით ინაქტივაციის პირობებში კი თრომბოციტები ფონ-ვილებრანდის გიგატური მოლეკულებისგან დახლართულ ბადეში „ეჩხირებიან“ და ასე ქმნიან მიკროთრომბოზებს. ეს წარმონაქმნი ასევე მექანიკურ ბარიერს ქმნის ერითროციტებისთვის. ერითროციტების მექანიკური დაზიანება ჰემოლიზურ ანემიას იწვევს. მექანიზმიდან გამომდინარე, ადვილი წარმოსადგენია კლინიკური სურათის მრავალფეროვნება:
   • თირკმლების მწვავე უკმარისობა
   • ჰემოლიზური ანემია
   • მწვავე ნევროლოგიური ცვლილებები: ძლიერი აგზნება, თავის ტკივილი, ღებინება, თავბრუსხვევა, ინსულტისთვის დამახასიათებელი ნევროლოგიური დეფიციტები
   • კანის გამოვლინებები სისხლნაჟღენთების სახით
   • ზოგადი სისუსტე, ძლიერი დაღლილობის შეგრძნება
   თრომბოზულ თრომბოციტოპენიურ პურპურაზე ეჭვის მიტანისთანავე აუცილებელია პაციენტის გადაუდებელი ჰოსპიტალიზაცია ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში. მკურნალობა დამოკიდებულია დაავადების მექანიზმზე. პოსტვაქცინაციურ პერიოდში განვითარებული გართულების შემთხვევაში მექანიზმი სავარაუდოდ აუტოიმუნური იქნება. ამ ტიპის რეაქციის სამკურნალოდ რამდენიმე ჯგუფის პრეპარატის გამოყენებაა საჭირო. ასევე, ეს პაციენტები მკურნალობისთვის საჭიროებენ პლაზმაფერეზს. მკურნალობაში რამდენიმე ძალიან სპეციფიკური პრეპარატი გამოიყენება. ვინაიდან ამ პრეპარატების გამოყენება არაჰოსპიტალურ პირობებში არ შეიძლება, ჩვენ შეგნებულად არ დავასახელებთ მათ.
   ასპირინის და სხვა ანტითრომბოტული პრეპარატების გმამოყენების მიზანშეუწონლობის წესი ამ შემთხვევაშიც ძალაში რჩება.
   როგორც ქვემოთ მოცემულიდან ჩანს, სამივე პრობლემის შემთხვევაში საქმე გვაქვს თრომბოზულ პროცესებთან. თრომბოზულ პროცესებს ორ შემთხვევაში თრომბოციტოპენიით გამოწვეული სისხლდენებიც ართულებს. კატეგორიულად გავიმეორებთ, არც ერთი ამ პათოლოგიების პროფილაქტიკისთვის ან მკურნალობისთვის ასპირინი, ან სხვა ანტითრომბოზული ჯგუფის (antiplatelet) პრეპარატი არ გამოიყენება. ამ დაავადებების მკურნალობის მთავარი პრინციპი იმუნური რეაქციების მართვა და ფუნქციადაკარგული თრომბოციტების ჩანცვლებაა. აქვე აუცილებლად უნდა გავითვალისწინოთ, რომ მიუხედავად თრომბოციტების დრამატულად დაბალი მაჩვენებლის და სისხლდენით მიმდინარე პროცესისა, მკურნალობა არასდროს იწყება თრომბოციტური მასის გადასხმით. ეს შეცდომა შეიძლება ფატალური აღმოჩნდეს. საჭირო შემთხვევაში თრომბოციტული მასის გამოყენებას აუცილებლად უნდა უძღოდეს წინ იმუნოსუპრესანტი და ზოგ შემთხვევაში იმუნოგლობულინის გამოყენება რათა ახალი თრომბოციტები ისევ ანტისხეულების სამიზნე არ გახდნენ და პროცესის გაუარესებას არ შეუწყონ ხელი.

მოკლე შეჯამება არაექიმებისათვის:
პოსტ-ვაქცინაციურ პირველ ორ კვირაში ყურადღებით დააკვირდით საკუთარ შეგრძნებებს და თვალი მიადევნეთ თქვენს ორგანიზმს. ყველა ეს სიმპტომი ადვილად ამოსაცნობია და ძირითადათ სწრაფი განვითარება ახასიათებთ.
სამწუხაროდ, ამ გართულებათა წინასწარი პროგნოზირება შეუძლებელია!
არ არსებობს სპეციალური კვლევები, რომლებიც გამოიცნობს ადამიანის ორგანიზმის მიდრეკილებას მსგავსი სწრაფი და დრამატული აუტოიმუნური რეაქციების მიმართ! თუმცა, თუ ადამიანს წარსულში უკვე აქვს გადატანილი თრომბოზული დაავადებები; აქვს ინფორმაცია, რომ შესაძლოა ჰქონდეს გენეტიკური თრომბოფილიები, ან სხვა შესაძლო რისკ-ფაქტორები, ვაქციანაციამდე უნდა გაიაროს კონსულტაცია პირად ექიმთან. სამივე პრობლემის მიზეზებში გვხვდება მწვავე დაავადებები. შესაბამისად, ნებისმიერი დაავადების მწვავე ფაზაში ვაქცინაცია რეკომენდირებული არ არის.
ხშირად გვეკითხებიან უნდა აიცრან თუ არა ამათუიმ ქრონიკული დაავადებების მქონდე ადამიანები. ცნობილია, რომ კოვიდ-19-ის მძიმე ფორმების განვითარების რისკ-ფაქტორებიდან ასაკსა და სიმსუქნესთან ერთად მიჩნეულია გულ-სისხლძარღვთა დაავადებები და დიაბეტი. ვაქცინაციას განსაკუთრებული სარგებელი სწორედ ამ ადამიანებისთვის მოაქვს, რადგან მათ პოსტ-ვაქცინური იმუნიტეტის გარეშე სიკვდილის ძალიან მაღალი რისკი ემუქრებათ.
ხშირად ისმის კითხვა, რატომ აქვს ასტრაზენეკას ასაკობრივი შეზღუდვა. ორი მიზეზით: 1) თრომბოზული გართულებები ძირითადათ შემჩნეული იყო 60 წელს ქვემოთ ასაკის ქალებში და 2) 60 წელზე ხნიერ პაციენტებს აქვთ კოვიდ-სიკვდილობის მაღალი ალბათობა; ამიტომ მათთვის ვაქცინასთან ასოცირებული გვერდითი ეფექტების განვითარების რისკები პრაქტიკულად უმნიშვნელოა კოვიდ გართულებების რისკებთან შედარებით.

პატივისცემით
Nana Gegetchkori
Zurab Guruli”